تجاوز إلى المحتوى الرئيسي
طلب
قيد المراجعة

استمارة طلب تسجيل مولود للاستفادة من التلقيح للتحميل بصيغة Word

صيغة طلب خطي موجه للمراكز والعيادات الصحية الجوارية لقيد مولود جديد للاستفادة من الرزنامة الوطنية للتلقيح وفتح ملف صحي.

تحميل النموذج المرفقات(2)
آخر تحقق:17 فبراير، 2025
المشاهدات: 1
آخر تحديث: 14 أكتوبر، 2026

حول هذا النموذج

شرح ومعلومات تساعدك على فهم النموذج واستخدامه بشكل صحيح.

ما هو طلب تسجيل مولود للاستفادة من التلقيح؟

يعد طلب تسجيل مولود للاستفادة من التلقيح وثيقة إدارية وصحية يتقدم بها الولي (الأب أو الأم أو الوصي الشرعي) إلى المؤسسات الصحية الجوارية، بغرض قيد المولود الجديد في سجلات التلقيح الرسمية وضمان حصوله على الرعاية الوقائية وفق الرزنامة الوطنية للقاحات المعتمدة.

في الجزائر، تُجرى التطعيمات الأولى للرضيع غالباً في مصلحة التوليد مباشرة بعد الولادة (مثل لقاح السل والتهاب الكبد B)، غير أن استكمال بقية الجرعات الدورية يستوجب تسجيل الرضيع في قاعة العلاج أو المركز الصحي القريب من مقر السكن، لفتح ملف تطعيم خاص به والحصول على الدفتر الصحي للأطفال.

ما الغرض من هذا الإجراء وفي ماذا يستخدم؟

يهدف هذا الإجراء الوقائي والإداري إلى تحقيق عدة غايات صحية وتنظيمية، منها:

  • فتح الملف الصحي والتلقيحي: إنشاء بطاقة متابعة دورية للطفل لمراقبة وزنه ونموه وتلقيه اللقاحات في مواعيدها.
  • الحصول على الدفتر الصحي الوطني: وهو وثيقة حيوية ترافق الطفل طيلة مساره الصحي والتعليمي.
  • التسجيل الإداري في السجل الوقائي: ضبط التعداد السكاني للأطفال الواجب تلقيحهم ضمن المقاطعة الصحية لتوفير حصص اللقاحات المطلوبة دون انقطاع.
  • تسهيل الإجراءات لاحقاً: استخراج شهادات التلقيح المطلوبة عند التسجيل في دور الحضانة والمدارس.

من يحتاج إلى هذا النموذج ومتى يقدم؟

يحتاج إلى هذه الصياغة كل ولي أمر في الحالات الآتية:

  • عقب ولادة طفل جديد والخروج من المستشفى أو العيادة، للانتقال إلى مرحلة المتابعة بالمركز الصحي الجواري.
  • عند تغيير مقر الإقامة أو الانتقال إلى بلدية أو حي سكني جديد ورغبة الولي في نقل متابعة اللقاحات إلى المركز الصحي الأقرب.
  • في حال عدم قيد الطفل تلقائياً أو عند وجود تأخر في جدول التلقيحات لأي ظرف كان.

أهم البيانات التي يتضمنها النموذج

لضمان معالجة الطلب بسرعة وقيد الطفل بصورة صحيحة، يتضمن النموذج العناصر الأساسية الآتية:

  1. بيانات الولي أو صاحب الطلب: الاسم، اللقب، الصفة (أب/أم/وصي شرعي)، العنوان السكني، ورقم الهاتف للتواصل.
  2. بيانات المولود: الاسم الكامل للطفل، الجنس، تاريخ ومكان الولادة بدقة، ورقم شهادة الميلاد إن وُجدت.
  3. الموضوع: بيان صريح للرغبة في قيد الطفل للاستفادة من الرزنامة الوقائية واللقاحات الدورية.
  4. المرفقات الثبوتية: الإشارة إلى الوثائق المرفقة كشهادة الميلاد والشهادة الطبية للولادة.
  5. التاريخ والتوقيع: إثبات تاريخ تقديم الإجراء وتوقيع الولي.

الوثائق المرفقة المعتادة

يُطلب عادةً إرفاق الوثائق التالية لتأكيد الهوية والحالة المدنية للطفل:

  • نسخة من شهادة ميلاد المولود حديثاً (أو الدفتر العائلي).
  • الشهادة الطبية المؤقتة للتلقيحات المستلمة في مصلحة الولادة (إن وُجدت).
  • نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للولي.
  • إثبات الإقامة (إذا تطلب الأمر التحقق من الانتساب الجغرافي للمركز الصحي).

الجهة المعنية باستقبال الطلب

يُقدم هذا الطلب عموماً إلى:

  • مكاتب الوقاية في المؤسسات العمومية للصحة الجوارية (EPSP).
  • العيادات المتعددة الخدمات (Polycliniques) وقاعات العلاج التابعة للمقاطعة الصحية لمحل الإقامة.
  • مصلحة حماية الأمومة والطفولة (PMI) التابعة للمركز الطبي.

أخطاء شائعة يجب تجنبها

تأخير تسجيل المولود في المركز الصحي قد يؤدي إلى تفويت المواعيد المحددة للقاحات الشهرين والثلاثة أشهر، مما يؤثر على مناعة الطفل أو يربك جدوله التلقيحي.

  • الخلط بين التسجيل الصحي وتسجيل الحالة المدنية: تسجيل الطفل في البلدية لا يغني عن التوجه للمركز الصحي لفتح ملف التلقيح.
  • عدم إحضار وثائق الولادة الأولى: إهمال إحضار بيان اللقاحات الأولى التي أُعطيت للرضيع داخل المستشفى بعد ولادته مباشرة.
  • التسجيل خارج النطاق الجغرافي: التوجه لمركز صحي بعيد عن مقر السكن دون مبرر، في حين تُعطى الأولوية للمقيمين داخل النطاق الجغرافي للمؤسسة الصحية.

نصائح قبل تقديم النموذج

  • تأكد من مطابقة اسم وتاريخ ميلاد الطفل تماماً كما هو مسجل في دفتر العائلة أو شهادة الميلاد الرسمية.
  • احتفظ بنسخة من الطلب وأية وثائق طبية تثبت تلقي الجرعات الأولى بالمستشفى لتفادي تكرار اللقاحات ذاتها.
  • احرص على أخذ موعد محدد في الدفتر الصحي لجلسة التلقيح القادمة والتأكد من توفر اللقاح قبل التنقل.

الأسئلة الشائعة

هل التلقيح مجاني للأطفال في الجزائر؟

نعم، جميع اللقاحات المدرجة ضمن الرزنامة الوطنية للتلقيح للأطفال مجانية ومكفولة من طرف الدولة داخل جميع المؤسسات والعيادات العمومية للصحة الجوارية.

هل يمكن تلقيح الطفل بدون تقديم طلب خطي؟

في كثير من المراكز الصحية الجوارية، يكفي تقديم الدفتر العائلي وشهادة ميلاد الطفل لتسجيله مباشرة، غير أن تقديم طلب خطي أو استمارة تسجيل يُعد إجراءً تنظيمياً مطلوباً عند نقل الملف بين المراكز الصحية، أو عند تسوية وضعية تأخر في التسجيل، أو في حالات تنظيم السجلات الإدارية الداخلية لدى بعض المراكز.

ماذا أفعل إذا فقدت شهادة التلقيح الأولى للمولود؟

يتعين التقرب فوراً من مصلحة التوليد بالمستشفى أو العيادة التي تمت بها الولادة لاستخراج نسخة طبق الأصل أو شهادة تثبت أخذ لقاحات الولادة الأولى لتسليمها للمركز الصحي الجواري.

صيغة الرسالة

يمكنك نسخ هذه الصيغة أو طباعتها واستخدامها حسب حاجتك.

الولي (المصرح): [اسم ولقب الأب أو الأم أو الوصي]
العنوان: [العنوان السكني بالكامل]
رقم الهاتف: [رقم الهاتف]
إلى السيد(ة): طبيب(ة) مصلحة الوقاية / حماية الأمومة والطفولة
المركز الصحي / العيادة المتعددة الخدمات: [اسم المركز الصحي]
بلدية: [اسم البلدية]

طلب قيد مولود جديد للاستفادة من جدول التلقيح الوطني

الموضوع: طلب تسجيل مولود لمتابعة الرزنامة الوطنية للقاحات.

يشرفني أن أتوجه إلى سيادتكم المحترمة بهذا الطلب قصد قيد مولودي الجديد لدى مصالحكم المختصة، بغية إدراج اسمه ضمن السجلات الوقائية والاستفادة من برنامج التلقيح الدوري وفق الرزنامة الوطنية المعمول بها، وكذا فتح دفتر صحي خاص به لمتابعة نموه.

معلومات المولود:
اللقب العائلي: [لقب المولود]
الاسم الشخصي: [اسم المولود]
الجنس: [ذكر / أنثى]
تاريخ الولادة: [يوم / شهر / سنة]
مكان الولادة (المستشفى / العيادة): [مكان ومؤسسة الولادة]

أحيطكم علماً بأن المولود [قد تلقى / لم يتلقَ] اللقاحات الأولية عند الولادة بمصلحة التوليد، وأضع بين أيديكم الوثائق المرفقة المثبتة لذلك ولهويته وحالته المدنية.

تقبلوا مني، سيدي/سيدتي المحترم(ة)، فائق عبارات التقدير والاحترام.

المرفقات:
  • نسخة من شهادة ميلاد المولود أو الدفتر العائلي.
  • وثيقة تثبت تلقي اللقاحات الأولى عند الولادة (إن وُجدت).
  • نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للولي أو إثبات الإقامة.
* صيغة نموذج استرشادية موجهة للاستخدام لدى المراكز الصحية والعيادات الجوارية.

مرفقات النموذج

ملفات إضافية يمكنك تحميلها حسب حاجتك.

تم تنفيذ العملية