تجاوز إلى المحتوى الرئيسي
نموذج عام
قيد المراجعة

سجل التلقيحات: استمارة جاهزة للتحميل

نموذج سجل واستمارة متابعة التلقيحات الطبية لتوثيق الجرعات وتواريخ التطعيمات وأرقام الحصص للمستفيدين من مختلف الفئات العمرية.

تحميل النموذج المرفقات(2)
آخر تحقق:15 مايو، 2025
المشاهدات: 4
آخر تحديث: 19 سبتمبر، 2026

حول هذا النموذج

شرح ومعلومات تساعدك على فهم النموذج واستخدامه بشكل صحيح.

ما هو نموذج سجل التلقيحات؟

يُعد نموذج سجل التلقيحات وثيقة طبية وإدارية تُستخدم لتوثيق ومتابعة كافة اللقاحات والجرعات التحصينية التي يتلقاها الفرد منذ الولادة وخلال مختلف المراحل العمرية. يعمل هذا النموذج كمرجع دقيق للبيانات البيولوجية والوقائية، مسجلاً اسم اللقاح، تاريخ الإعطاء، رقم الحصة (Lot)، والجهة الصحية المشرفة، مما يضمن احترام الجدول الوطني للتلقيحات وتفادي تفويت الجرعات الأساسية أو المعززة.

أهمية نموذج سجل التلقيحات والغرض منه

يمثل سجل التلقيحات ركيزة أساسية في منظومة الصحة الوقائية، وتتجلى أهميته في عدة جوانب رئيسية:

  • المتابعة الصحية الفردية: توفير تاريخ تلقيحي واضح للطبيب المعالج يُمكّنه من تحديد المناعة المكتسبة ومواعيد الجرعات القادمة.
  • المتطلبات المدرسية والإدارية: تقديم إثبات رسمي وموثق للحالة التلقيحية للأطفال عند التسجيل في دور الحضانة، المدارس، أو المخيمات الصيفية.
  • السلامة المهنية والتنقل: حاجة العاملين في قطاعات محددة (كالقطاع الصحي أو البيولوجي) أو المسافرين لإثبات تلقي تطعيمات نوعية موثقة.
  • الرقابة الوبائية وتتبع دفعات اللقاح: تسجيل رقم حصة اللقاح يساعد المصالح الصحية في التتبع الوبائي والتحقق من سلامة سلاسل التبريد والتخزين.

من يحتاج إلى هذا النموذج ومتى يُستخدم؟

تتعدد الفئات والجهات التي تعتمد على نموذج سجل التلقيحات، ومنها:

  • المؤسسات الصحية والمراكز الجوارية: لاستخدامه كسجل داخلي أو كبطاقة متابعة تُسلَّم للأولياء لمواكبة التطعيمات الدورية لأبنائهم.
  • العيادات الخاصة وأطباء الأطفال والطب العام: لتدوين التلقيحات المنجزة وتقديم كشف تلقيحي منظم للمرضى.
  • المؤسسات التربوية ومراكز التكوين: لمراجعة ومراقبة استيفاء التلاميذ والمتدربين للتطعيمات الإجبارية.
  • الأولياء والأفراد: للاحتفاظ بنسخة ورقية منظمة تضمن عدم ضياع التواريخ ومواعيد الجرعات التذكيرية.

البيانات الأساسية المتضمنة في النموذج

يتضمن النموذج المنظم مجموعة من الحقول الضرورية لضمان اكتمال الوثيقة من الناحية الطبية:

  1. البيانات الشخصية للمستفيد: الاسم واللقب، تاريخ ومكان الازدياد، الجنس، رقم التعريف الصحي أو العائلي، وفصيلة الدم.
  2. معلومات ولي الأمر (للقُصّر): اسم الولي أو الحاضن، رقم الهاتف، وعنوان الإقامة.
  3. جدول تسجيل اللقاحات: يشمل اسم اللقاح/المرض المستهدف (مثل: السل، الشلل، الحصبة، الكزاز، التهاب الكبد)، رقم الجرعة (أولى، ثانية، تذكيرية)، تاريخ الحقن، رقم الدفعة/الحصة (Lot/Numéro de lot)، وموضع الحقن.
  4. بيانات الممارس الصحي: اسم الملقّح أو الطبيب، التوقيع، والختم الرسمي للمصلحة الصحية.
  5. ملاحظات الحساسية والموانع الطبية: خانة مخصصة لتدوين أي ردود فعل تحسسية سابقة أو موانع طبية مؤقتة أو دائمة للقاح معين.

إرشادات لملء السجل واستخدامه بالشكل الصحيح

لضمان صحة وسلامة المعطيات المقيّدة في السجل، يُنصح باتباع التوجيهات التالية:

  • التدوين الفوري: يجب تسجيل بيانات اللقاح ورقم الحصة فور الانتهاء من عملية التطعيم وتفادي التأجيل لتجنب الخطأ في الأرقام.
  • الكتابة الواضحة والمقروءة: تدوين التواريخ بصيغة موحدة (يوم/شهر/سنة) والتأكد من وضوح اسم اللقاح.
  • الحفظ الجيد: الاحتفاظ بالنموذج في مكان آمن بعيداً عن الرطوبة والتلف، وإحضاره في كل زيارة طبية أو موعد تلقيح.
  • التصديق بالختم: التأكد من وضع الختم الرسمي للمؤسسة الصحية أو عيادة الطبيب المعالج بعد كل جرعة لإضفاء الطابع التوثيقي المعتمد.

الأسئلة الشائعة حول نموذج سجل التلقيحات

هل يحل هذا النموذج محل الدفتر الصحي للأطفال؟

يعمل هذا النموذج كاستمارة متابعة أو ملحق منظم ومكمل، ويمكن استخدامه كوثيقة تفصيلية عند الحاجة لملخص تلقيحي مستقل، لكنه لا يلغي الأهمية القانونية للدفتر الصحي الوطني المسلّم عند الولادة.

ما العمل في حال ضياع تاريخ إحدى الجرعات السابقة؟

يجب الرجوع إلى المصلحة الوقائية أو العيادة التي أُجري فيها التلقيح لمراجعة السجلات المركزية واستخراج التاريخ الدقيق للجرعة وتدوينه في النموذج الجديد.

لماذا يُعد تسجيل رقم الحصة (Lot) مهماً؟

تسجيل رقم الحصة يتيح إمكانية التتبع الدوائي الصارم في حال صدور أي تنبيهات حول دفعة معينة من اللقاحات، كما يثبت المصدر الرسمي للقاح المستعمل.

صيغة الرسالة

يمكنك نسخ هذه الصيغة أو طباعتها واستخدامها حسب حاجتك.

الهيكل الصحي / المؤسسة الاستشفائية: [....................................................................]
مصلحة الوقاية / طب الأطفال / وحدة الكشف والمتابعة

سجل متابعة التلقيحات الطبية

استمارة توثيق وتتبع الجرعات واللقاحات الوقائية
1. البيانات الشخصية للمستفيد
اللقب: [اللقب]
الاسم: [الاسم]
تاريخ الازدياد: [يوم / شهر / سنة]
الجنس: [ذكر / أنثى]
فصيلة الدم: [الفصيلة]
اسم الولي / الحاضن: [اسم ولقب الولي]
رقم الهاتف والعنوان: [العنوان / الهاتف]
2. جدول تسجيل اللقاحات والتطعيمات
اللقاح / المرض المستهدف الجرعة تاريخ الحقن رقم الحصة (Lot) هوية الملقّح التأشيرة / الختم
السل (BCG) جرعة الولادة [../../....] [رقم الدفعة] [الممارس]
التهاب الكبد البائي (Hépatite B) جرعة 1 [../../....] [رقم الدفعة] [الممارس]
اللقاح الخماسي (Pentavalent) جرعة 1 [../../....] [رقم الدفعة] [الممارس]
شلل الأطفال (VPO / VPI) جرعة 1 [../../....] [رقم الدفعة] [الممارس]
الحصبة والحصبة الألمانية والنكاف (ROR) جرعة 1 [../../....] [رقم الدفعة] [الممارس]
الكزاز والخناق (DT / dTCx) تذكير [../../....] [رقم الدفعة] [الممارس]
تطعيم إضافي / لقاح موسمي: [الجرعة] [../../....] [رقم الدفعة] [الممارس]
3. الملاحظات الطبية والموانع التحسسية
[تسجيل أي حساسية معروفة لمركبات اللقاح، أو أعراض جانبية ملحوظة بعد الجرعات السابقة، أو توصيات طبية خاصة]

مرفقات النموذج

ملفات إضافية يمكنك تحميلها حسب حاجتك.

تم تنفيذ العملية