كيفية طلب التكفل بالعلاج في الخارج في الجزائر

ما هو الإجراء؟

طلب التكفل بالعلاج في الخارج هو إجراء إداري وطبي موجه للمؤمن لهم اجتماعياً وذوي حقوقهم، يتيح التكفل المالي بمصاريف العلاج أو التدخلات الجراحية خارج التراب الجزائري. يتم منح هذا التكفل بعد إثبات استحالة إجراء العلاج أو العملية الجراحية داخل الوطن، وبناءً على قرار معلل يصدر عن اللجنة الطبية الوطنية المختصة التابعة للصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء (CNAS) أو صندوق غير الأجراء (CASNOS).

من يمكنه الاستفادة من الإجراء؟

يستفيد من هذا الإجراء:

• المؤمن لهم اجتماعياً في وضعية قانونية سليمة تجاه صناديق الضمان الاجتماعي (CNAS أو CASNOS).
• ذوو حقوق المؤمن لهم اجتماعياً (الزوج(ة)، الأبناء القصر، والأصول تحت الكفالة حسب التشريع المعمول به).
• المرضى الذين يعانون من حالات صحية أو مستعصية لا يتوفر علاجها أو البروتوكول الطبي الخاص بها داخل المؤسسات الاستشفائية الوطنية (العمومية والخاصة).

شروط الاستفادة من الإجراء

• أن يكون المريض مؤمناً له اجتماعياً أو من ذوي الحقوق المستوفين لشروط الاستفادة من أداءات التأمين على المرض.
• استحالة التكفل بالحالة الطبية وعلاجها داخل الهياكل الصحية الوطنية.
• وجود تقرير طبي مفصل ومبرر صادر عن رئيس مصلحة استشفائية جامعية مختصة في مجال المرض المعني.
• موافقة اللجنة الطبية الوطنية للتكفل بالعلاج في الخارج بعد دراسة الملف الطبي.

الوثائق المطلوبة

يتطلب تكوين ملف طلب التكفل بالعلاج في الخارج تقديم الوثائق الأساسية التالية:

• طلب خطي يوضح أسباب الطلب وموجه إلى هيئة الضمان الاجتماعي.
• تقرير طبي معمق ومفصل صادر عن رئيس مصلحة بمستشفى جامعي متخصص، يثبت تعذر العلاج داخل الجزائر ويوصي بالعلاج في الخارج.
• ملف طبي كامل يشمل التحاليل، الفحوصات بالأشعة، والتقارير الطبية السابقة المتعلقة بالحالة.
• بطاقة الشفاء أو شهادة الأحقية في العلاج.
• شهادة الانتساب للضمان الاجتماعي سارية المفعول تثبت وضعية المؤمن له.
• نسخة من جواز السفر البيومتري للمريض (وللمرافق إذا أقرت اللجنة ضرورة وجود مرافق).
• الدفتر العائلي أو شهادة عائلية إذا كان المريض من ذوي الحقوق أو قاصراً.

خطوات إنجاز الإجراء

1. إعداد الملف الطبي المتخصص

يقوم المريض أو وليه بالحصول على تقرير طبي رسمي ومعلل من طرف رئيس المصلحة الطبية المتخصصة بالمستشفى الجامعي المتابع للحالة، يفيد بتعذر إجراء العلاج أو الجراحة بالجزائر.

2. إيداع الملف لدى صندوق الضمان الاجتماعي

يتم إيداع الملف الإداري والطبي كاملاً على مستوى المراقبة الطبية بصندوق الضمان الاجتماعي التابع له المريض (CNAS أو CASNOS).

3. دراسة الملف من قبل المراقبة الطبية

تقوم مصلحة المراقبة الطبية الولائية بفحص الملف الأولي والتأكد من استيفائه لكافة المتطلبات الإدارية والطبية قبل إحالته إلى المصالح المركزية.

4. العرض على اللجنة الطبية الوطنية

يُحال الملف إلى اللجنة الطبية الوطنية للتكفل بالعلاج بالخارج للبت فيه إما بالموافقة، أو باقتراح بديل علاجي داخل الوطن، أو برفض الطلب إذا تبين إمكانية العلاج محلياً.

5. استلام القرار وإتمام الترتيبات

في حال صدور قرار الموافقة، يتولى صندوق الضمان الاجتماعي التواصل مع المستشفى المعالج في الخارج لإصدار وثيقة التكفل المالي وتنسيق إجراءات الاستقبال والمتابعة.

أين يتم إيداع الملف؟

يودع الملف لدى مصالح المراقبة الطبية بمديرية أو وكالة الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء (CNAS) أو صندوق الضمان الاجتماعي لغير الأجراء (CASNOS) التابع لها المعني إقليمياً.

مدة معالجة الطلب

تختلف مدة معالجة الطلب بحسب جدول اجتماعات اللجنة الطبية الوطنية وطبيعة الحالة الطبية؛ حيث تخضع الحالات المستعجلة لإجراءات استثنائية لتسريع البت فيها، بينما تستغرق الحالات العادية وقتاً إضافياً لإجراء المشاورات الطبية الضرورية.

تكلفة الإجراء

دراسة الطلب وإيداعه إجراء مجاني بالكامل. وفي حال الموافقة، تتكفل هيئة الضمان الاجتماعي بتكاليف العلاج والإقامة بالمستشفى الأجنبي وفق الاتفاقيات المبرمة والأنظمة السارية.

ملاحظات مهمة

• لا يُقبل أي ملف لا يتضمن تقريراً طبياً صادراً عن قطاع استشفائي جامعي متخصص.
• اللجوء إلى العلاج في الخارج إجراء استثنائي ومقيد بعدم توفر الإمكانيات العلاجية محلياً.
• يجب التأكد من صلاحية جواز السفر لتفادي أي تأخير عند صدور الموافقة.
• إذا كانت حالة المريض تستدعي مرافقة طبية أو شخصية، يتم تضمين ذلك في التقرير الطبي لتبت فيه اللجنة.

ماذا تفعل في حالة رفض الطلب؟

في حالة رفض اللجنة الطبية الوطنية للطلب، تقدم اللجنة عادةً توجيهات حول توفر العلاج في مؤسسة استشفائية معينة داخل الجزائر. يمكن للمعني تقديم طعن مدعوم بمعطيات طبية جديدة أو تقارير تكميلية توضح مبررات إضافية لم يتم التطرق إليها في الملف الأول، ليتم إعادة النظر في الطلب من قبل نفس اللجنة.